1. Hvordan journalføre digitale kartleggingsskjemaer?
Svar: Det er ikke nok å kun vise til skår. Hvis kartleggingsskjema (f.eks. Norse, 5-15.org) foreligger elektronisk et annet sted, må det fremgå av journalen hvor det er lagret. Skjemaet skal være mulig å hente ut og inngå som samlet dokumentasjon ved behov.
2. Hvor mye om foreldrene skal inn i ungdommens journal?
Svar: Skriv kun det som er nødvendig for å forstå ungdommens livssituasjon og hva som kreves for å gi god helsehjelp. Refleksjoner og informasjon om foreldre skal kun inn dersom det har betydning for ungdommen. Ikke dokumenter sensitive helseopplysninger om foreldre med mindre det er relevant for helsehjelpen til ungdommen. Se egen artikkel med eksempler på nøytrale formuleringer.
3. Hva betyr at vurderinger er «ferskvare»?
Svar: Vi plikter å skrive våre vurderinger så fort som mulig, uten «unødig opphold». Det er ikke krav til at vurderingen skal være 100% rett. Vurderinger er ferskvare. Du kan gjøre en ny vurdering eller endre vurderingen din ved å opprette et nytt journalnotat dagen etter.
4. Tips til å skrive journal når ungdom overdriver eller lyver?
Svar: Skriv situasjonen tydelig, med egne vurderinger. For eksempel: «Jeg opplever at Lars overdriver når han forteller. Dersom det Lars sier var 100% riktig, kunne det utløst bekymringsmelding til barnevernet eller innkobling av AAT. Vurderingen min er at det han sier kanskje ikke er helt riktig, basert på tidligere kjennskap og motstridende opplysninger.»
5. Skal skriftlig kommunikasjon (mail/SMS) gjengis ordrett?
Svar: Nei, det er ikke nødvendig å gjengi ordrett. Journalfør hvordan informasjonen ble gitt (SMS/mail), oppsummer essensen av budskapet, og noter tidspunkt for kommunikasjonen. Lim inn kommunikasjonen om det er enkelt og relevant.
6. Bør drop-in samtaler journalføres?
Svar: Ja, drop-in samtaler hvor helsehjelp gis skal journalføres, men dette kan gjøres enkelt og kort. Personer som oppsøker helsehjelp blir pasienter, og helseråd er helsehjelp. Unntaket er hvis rådsøker ikke søker helsehjelp, men kun generell råd og veiledning.
7. Kan man sende anonymiserte mailer med info til BUP ved etablert samarbeid og samtykke?
Svar: Unngå epost. Bruk dialogmeldinger (PLO), da disse blir automatisk dokumentert i journalen.
8. Gjelder det samme for Teams?
Svar: Ja. Hovedregel: Kommunikasjon om pasienter skal være kryptert og via godkjente løsninger. Ingen pasientdata på Teams.
9. Kan man ha behandlingssamtaler med en ungdom på 15 år uten foreldres viten?
Svar: Ja, hvis ungdommen uttrykkelig ønsker fortrolighet og «barnets beste» er vurdert. Det må dokumenteres i journalen.
10. Skal tredjepartsnavn fjernes ved utskrift til pasient?
Svar: Navn på tredjepersoner (for eksempel andre foreldre, søsken, kollegaer eller samarbeidspartnere) skal som hovedregel ikke fjernes automatisk fra journalen ved utlevering til pasient eller bruker ved journalinnsyn. Pasienten har rett til innsyn i egen journal, inkludert opplysninger om tredjeparter dersom de er en nødvendig del av dokumentasjonen om helsehjelpen. Navn og opplysninger om tredjeparter skal kun utelates dersom det finnes særlige hensyn som tilsier det, for eksempel hvis det kan utgjøre en alvorlig risiko for tredjepersons liv eller helse, eller dersom de ikke er nødvendige for å forstå dokumentasjonen av helsehjelpen til pasienten.
11. Må man skrive epikrise i lavterskeltilbud?
Svar: Nei, kun spesialisthelsetjenesten har lovpålagt epikrisekrav. Avslutningsnotat kan likevel være nyttig.
12. Skal fullt navn på kollega/samarbeidspartner føres i journalen?
Svar: Ja, som hovedregel skal fullt navn på kollegaer og samarbeidspartnere som har bidratt i pasientbehandlingen eller hatt en rolle i saken, føres i den løpende journalen. Dette følger av kravene i helsepersonelloven § 40 og pasientjournalforskriften § 10, hvor det skal fremgå hvem som har skrevet eller bidratt med opplysninger i journalen. Unntak er svært sjeldent og må begrunnes.
1. Kan ICPC-2 kodene benyttes av ikke-helsepersonell i lavterskeltilbud?
Svar: Ja, ICPC-2 kan benyttes av alle ansatte som er ansatt i en helsetjeneste etter helselovgivningen. Men alle plikter å innrette seg etter sin faglige kompetanse. Du skal ikke bruke koder som er utenfor ditt kompetanseområde.
2. Skal all ungdom vurderes av psykolog ved mistanke om mild depresjon?
Svar: Nei, kun ved usikkerhet og vurderinger av risiko eller mer sammensatte tilstander. Ikke alle må vurderes av psykolog. Faggrupper som sykepleiere, ergoterapeuter, fysioterapeuter som jobber med psykisk helse, kan bruke ICPC-2 koder til symptomvurdering av milde lidelser, innenfor sitt faglige kompetanseområde. Psykologer har kompetanse til å diagnostisere, men det er ikke alltid nødvendig å sette diagnose for å gi hjelp. Primært er det BUP/DPS og habiliteringstjenesten som setter ICD-10 diagnoser. Det stilles større krav til psykologers vurderinger. Noen ganger bør psykolog bruke ICD-10 kode i tillegg til ICPC-2, dersom det er grunnlag for det. Riktig bruk av koder er viktig for pasientsikkerheten og utløser rettigheter, for eksempel i en fremtidig vurdering hos NAV.
3. Erfaring med at ICPC-koder brukes av forsikringsselskap til skade for pasient?
Svar: Forsikringsselskaper har ikke rett til å kreve innsyn i journal. Vi har plikt til å beskytte pasientens personopplysninger. Det kan være en risiko for at forsikringsselskaper prøver å få tilgang med samtykke, men dette bør utfordres. Det bør poengteres at ICPC-2 koder fra 01 til 30 er symptombeskrivelser og registrering av henvendelsesgrunner, ikke diagnoser.
4. Kan flere koder settes samtidig, og må de rangeres? Hva kan ha forrang?
Svar: Ja, det kan settes flere koder samtidig, og de bør rangeres etter relevans og betydning for pasientens situasjon. Dersom journalsystemet bare tillater èn kode, bør de andre kodene skrives inn i journalen.
5. Brukes p- og z-koder fra første samtale?
Svar: Ja, p- og z-koder brukes fra første samtale.
