Mange kommuner har funnet på egne regler for hvilke psykiske helsetjenester som skal ha vedtak. En lokal regel kan være at «alle samtaleforløp som overskrider 5 timer skal ha vedtak». En annen variant er «hvis du kartlegger og saken går ut over 2 uker med bakgrunn i hjemmesituasjon – så er det vedtak». En tredje variant er «det er bare når folk kan bestille time direkte selv at det ikke skal være vedtak». En fjerde variant er: «Alle henvendelser skal gå via tildelingskontoret i kommunen, hvor en saksbehandler har en kartleggingssamtale før det eventuelt innvilges psykisk helsehjelp». Men kommunale helsetjenester skal i utgangspunktet ikke ha vedtak. Hvor stammer forvirringen fra, og hvordan kan vi løse opp i uheldige vedtakspraksiser?
Problemet oppstod når den kommunale psykisk helse- og rustjenesten fikk voksesmerter og skulle begynne å gi tjenester til innbyggere med milde og moderate lidelser, i tråd med statlige føringer. Målgruppen ble utvidet, men mange steder uten å ha på plass riktig juridisk forståelse og arbeidsmåter. Dermed har vedtakspraksisen vokst ut av proporsjoner, kanskje av redsel for å gjøre saksbehandlingsfeil eller «miste kontroll». Kunnskapen om riktig helsejuss har vært lav. Det er rett og slett liten bevissthet i mange kommuner om at det å gi direkte helsehjelp er forankret i andre deler av lovverket og derfor skal gis på en annen måte enn de tradisjonelle vedtakstjenestene.
Hva som er riktig helsejuss kan vi lese om i veilederen for saksbehandling (IS 2442 fra Helsedirektoratet). Den er krystallklar: Det er bare tjenester nevnt under punkt 6 som skal ha vedtak (HOT under §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8 som er ment å vare lengre enn to uker) og veilederen handler om disse tjenestene. Dette gjelder helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, herunder praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, plass i institusjon, herunder sykehjem, nødvendig pårørendestøtte, avlastningstiltak, omsorgsstønad, og BPA (brukerstyrt personlig assistanse). Det er bare disse tjenestene som krever vedtak. Ingen andre. Heller ikke individuell plan eller koordinator krever vedtak.
De fleste helsetjenester i kommunen gis uten vedtak. Fastlegetjenestene er den største vedtaksfrie tjenesten. Men heller ikke hjelp fra helsesykepleier, jordmor, psykolog eller fysioterapeut krever vedtak.
Veilederen fremhever spesifikt at «det skal ikke fattes enkeltvedtak om følgende (til dels overlappende) tjenestetilbud:
mellom helsepersonell og den enkelte pasient/bruker, eller som ytes som følge
av henvisninger fra lege eller andre med henvisningsrett
behovsprøving fra kommunens side, herunder lett tilgjengelige lavterskeltilbud
Helsetjenester skal som hovedregel ikke ha vedtak fordi disse tjenestene blir til i møte med den enkelte pasient/klient/bruker. Helsepersonellet foretar forskjellige faktiske handlinger, diagnostiske vurderinger og kliniske beslutninger. Vurderingen av hva slags hjelp som skal gis, vil bero på et helsefaglig skjønn og kan ikke bestemmes av en saksbehandler.
Problemet oppstår når kommunen rigger systemer som hindrer hjelpsøking: Innbyggere tvinges til å gå via et søknadsskjema, et tildelingskontor og en saksbehandler (ikke helsepersonell) som skal kartlegge og behovsprøve. Det finnes få gode grunner for hvorfor kommunen skal holde fast ved et slikt byråkratisk system som hindrer lett tilgang til psykisk helsehjelp for folk flest.
Det kan komme mange henvendelser. Det vil være nødvendig å gjøre prioriteringer. Slike prioriteringer om hvem som skal få helsehjelp, hvordan hjelpen best skal gis og hva omfanget skal være er typiske vurderinger som ansatte i de kommunale helse – og omsorgstjenestene gjør hver dag. Utfordringer løses IKKE ved å opprette vedtaksbarrierer, men bør heller løses gjennom kompetanseheving, faglig funderte tilnærminger, brukermedvirkning, flere fagfolk og en variert tiltaksvifte. Også sykepleiere, vernepleiere og sosionomer kan gi behandling i kommunen, etter paragraf 3-2 punkt 4. Kommunen kan tilby selvhjelp, grupper og kurs. Innbyggere har rett til nødvendig helsehjelp, men ikke nødvendigvis rett til å få presis det de ønsker seg. Tvil om faglige vurderinger og forsvarlighet bør løses ved at psykolog eller lege jevnlig konsulteres, og at det etableres systemer for veiledning. Leger og psykologer kan i kraft av sine utdannelser både selvstendig diagnostisere, behandle og henvise videre.
Eneste åpenbare fordel med vedtak er klagemulighet etter forvaltningsloven. Men vedtaksfrie tjenester har også klagemulighet. Klage etter helselovgiving skjer i så fall på bakgrunn av journal og rettes til Statsforvalteren https://www.statsforvalteren.no/portal/nyheter/2022/03/hvordan-klage-pa-helse--og-omsorgstjenester/
Reglene om enkeltvedtak fremgår dels av Helse- og omsorgstjenesteloven og dels av
Pasient- og brukerrettighetsloven. Av Pasient- og brukerrettighetsloven §2-7 første ledd fremgår at Forvaltningsloven kapittel IV og V gjelder ikke (vår utheving) for vedtak som treffes etter dette kapitlet (det vil si kapittel 2, Rett til helse og omsorgstjenester og transport). Dette er lovens hovedregel. Unntaket er tjenester som gis etter § 3-2 punkt 6, samt 3-6 og 3-8, altså helsetjenester i hjemmet/personlig assistanse og sykehjem som forventes å vare lenger enn to uker.
Bakgrunnen for hovedregelen finner man i Prop. 91L , særskilt punkt 11.7.3 og 11.7.4.
Følgende utdrag refereres:
11.7.3 Saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven er tilpasset tradisjonell forvaltningsvirksomhet, ikke avgjørelser som treffes av helsepersonell i operativ/klinisk virksomhet. Rettsikkerhetsgarantien i helselovgivningen bygger på samme hensyn som forvaltningsloven skal ivareta, men er tilpasset helsetjenesten.
Så kan man lure på hvorfor noen kommuner fastholder en vedtakspraksis som på mange måter er strengere og mer omfattende enn i spesialisthelsetjenesten. Vedtak, revurderinger og søknadsbehandling er sløsing av tid og penger. Dette påpekes også i veilederen: «Skillet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 mellom tjenester som krever enkeltvedtak og tjenester som ikke gjør det, skal blant annet sikre at ytelse av helsehjelp ikke byråkratiseres unødig».
Helsedirektoratet (HDIR) har svart på dette. Også tjenester gitt etter punkt § 3-2 punkt 4 (behandlingstjenester) og punkt 5 (habilitering, rehabilitering) skal innrapporteres til KOSTRA. Denne problemstillingen jobbes det med i Helsedirektoratet. Frisklivssentralene rapporterer for eksempel per i dag til KOSTRA. Vi må skille mellom krav om innrapportering og vedtak, da dette ikke er det samme. For eksempel skal opplysninger om individuell plan og koordinator innrapporteres, men å få en individuell plan krever ikke vedtak. HDIR skriver:
«Spørsmål om vedtak og innrapportering må derfor avgjøres ut fra den enkeltes pasient/brukers individuelle behov for oppfølging/tiltak/tjenester uavhengig av kommunens organisering av tjenestene. Det vil si at, uavhengig av forløp og type tilbud (lavterskel) skal retningslinjer, rundskriv og veileder følges. Kommunene har ansvar for kvalitet, innhold og forsvarlighet i tjenestene. Hvordan tjenestene er organisert skal ikke ha noen betydning for krav til dokumentasjon og rapportering.» https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/registrering-av-iplos-data-i-kommunen/skal-friskliv-lavterskeltilbud-fysioterapi-ergoterapi-og-psykisk-helsetjeneste-rapporteres/skal-lavterskeltilbud-rapporteres
Dette betyr at om en person skal ha vedtak beror IKKE på hvordan tjenesten er organisert, for eksempel om personen får hjelp i et lavterskeltilbud eller i et psykisk helseteam, men at det omhandler skjønnsmessig vurdering av individuelle behov. Og dette er helsehjelperens ansvar å fange opp i møte med den enkelte hjelpsøker.
Om individuell plan står det: «Kommunen har på sin side en plikt til å tilby individuell plan til pasient/bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester og som ønsker en slik plan, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Dette skal kommunen gjøre på eget initiativ. Kommunen kan med andre ord ikke vente til pasient/bruker søker om individuell plan. Reglene om enkeltvedtak gjelder ikke for avgjørelser om individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 første ledd.» (Saksbehandlerveilederen om vedtakstjenester, side 21)
Svar: Mange kommuner er i ferd med å bygge opp Rask psykisk helsehjelp for voksne. Dette er et kortvarig behandlingstilbud for milde til moderate lidelser. Slike team må ha et system for å ta imot og håndtere henvendelser på en systematisk måte i tråd med kvalitetsforskriften for helse- og omsorgstjenester. Det handler om å sikre tilgjengelighet, men også forsvarlig og nødvendig hjelp.
Mange RPH-team er organisert slik: Person ringer til RPH. En terapeut i RPH-teamet tar telefonen og kartlegger personens situasjon, ønsker, søvn, angst, depresjon, eventuelle suicidale tanker osv. Dersom en er usikker på om vedkommende vil ha nytte av et tilbud i RPH eller er usikker på hva slags andre tilbud som er mer egnet, så blir saken drøftet i et RPH-team. Da får personen svar innen en uke. Men de fleste får tilbud om samtaler, veiledet selvhjelp eller kurs med en gang.
Spørsmål: Vil en etter loven trenge å ha vedtak på en slik tjeneste? Svaret er et klart og rungende NEI. Å tilby rask psykisk helsehjelp faller klart under § 3-2. punkt 4 i Helse- og omsorgstjenesteloven om «utredning og behandling, herunder fastlegetjenester» og skal ikke ha vedtak.
Det psykiske helseteamet representerer en naturlig utvidelse av primærhelsetjenesten og en forlengelse av fastlegenes arbeid med å gi kommunal behandling innen fysisk og psykisk helse og rus.
Svar fra Norsk forening for allmennpsykologi: Nei. Det er relevant å sammenligne med annen primærhelsehjelp, som jevnlig oppfølging og hjelp hos fastlegen. Det gjøres også i forarbeidene til loven. Vi kan møte så mange ganger vi vil på et fastlegekontor, og fastlegen kan iverksette ulike behandlingsforløp og en serie med intervensjoner. Fastlegen bestemmer hva som er nødvendig og tilstrekkelig behandling og tilbyr timer etter behov. Det er en illusjon at vi i kommunen kun skal tilby kortvarig hjelp. I kommunen har vi tid og mulighet til å følge noen mennesker over tid når problemene tilsier at det er det som trengs. Tidlig intervensjon betyr ikke nødvendigvis kortvarig intervensjon. Noen trenger 10 timer i løpet av tre uker (kriser og ulykker) og noen trenger 10 timer eller mer fordelt over et år. Noen trenger å ha kontakt med jevne mellomrom gjennom en hel oppvekst. Kommunen har plikt til å gi den helsehjelpen som er nødvendig og som er mulig å gi med de ressursene en har til rådighet. Om hjelpen ikke blir forsvarlig på grunn av manglende ressurser, plikter helsearbeideren å involvere andre tjenester og annen kompetanse, for eksempel å henvise til spesialisthelsetjenesten.
Svar fra Norsk forening for allmennpsykologi: Nei. Men det lurt å forstå skillet mellom punkt 4 og 5. Punkt 4 omhandler «utredning og behandling, herunder fastelegetjenester» og skal ikke ha vedtak. Punkt 5 omhandler habilitering og rehabilitering, og trenger heller ikke vedtak selv om tjenestene er sammensatte (sosialt, psykososialt og medisinsk). Rett til individuell plan og koordinator krever heller ikke vedtak. Men dersom personen har behov for sammensatte tjenester som er spesifikt beskrevet i punkt 6, samt tjenester fra punkt 4 og 5, bør tjenestene fra punkt 4 og 5 også nevnes i vedtaket (se veilederen). Det er uten betydning hvordan kommunen har valgt å organisere/benevne det aktuelle tilbudet, og om f.eks. helsehjelpen som gis i hjemmet er av psykisk eller somatisk art.
Svar fra Norsk forening for allmennpsykologi: Noen ganger bør det fattes vedtak om tettere oppfølging eller hjelp innen psykisk helse i hjemmet. Selve innholdet kan ikke vedtaksfestes, da det bestemmes i møtet mellom en behandler og pasient og handler om utøvelse av helsefaglige vurderinger som må gjøres fortløpende. Men varighet, hyppighet og type hjelp bør spesifiseres. Det står "Vedtaket må være så konkret utformet at det skaper forutsigbarhet for pasienten/brukeren, samtidig som det bør være så fleksibelt at det tar høyde for normale svingninger i bistandsbehovet. Det bør ikke være så spesifikt at det stadig må endres, eller ikke overlater noe til tjenesteutøvernes faglige vurderinger, men samtidig ikke så lite spesifikt at tjenesteyternes kapasitet blir avgjørende."
Det er også slik at selv om en person har vedtakstjenester i hjemmet, og for eksempel har en alvorlig lidelse eller funksjonsnedsettelse, så har personen likefullt krav på vedtaksfrie tjenester i tillegg. Personen kan fritt oppsøke hjelp hos fastlegen eller den psykiske helsetjenesten uten at det behøves vedtak, for eksempel fordi det har oppstått et nytt søvnproblem eller en depresjonstilstand.
Svar fra Norsk forening for allmennpsykologi: Det kreves at kommunen gjør en behovsprøving for tjenester som faller inn under punkt 6 i helse- og omsorgstjenesteloven. Dette er tjenester innen personlig assistanse, tjenester i hjemmet, støttekontakt, veiledning til pårørende, og plass i institusjon. For andre tjenester i helselovgivningen er det ikke krav om behovsprøving.
Vi vil råde kommuner til å våge å endre sin vedtakspraksis, jo før jo heller, og anvende riktig juridisk forståelse. Mange kommuner gjør det heldigvis allerede. Erfaringen med å tilby psykiske helsetjenester uten vedtak er gode. Ved å endre vedtakspraksis kan kommunen spare store ressurser som kan sluses inn i tilbud som kommer de hjelpesøkende til gode.
I noen kommuner er den psykiske helsehjelpen både et knapphetsgode og lite tilgjengelig. Dermed kan det synes «sikrest» å fortsette med vedtak, i en oppbyggingsfase før strukturene er på plass. Samtidig vil vedtak stride imot både lovens intensjon og prinsippene om tilgjengelige og innbyggervennlige tjenester. Vedtak gir unødvendig forsinkelse og byråkrati. Det er sløsing med ressurser. Og ikke minst: Vedtak bruker opp menneskers håp.
Styret i Norsk forening for allmennpsykologi, 21. august 2023
