Prosedyre for journalføring til internkontroll

Hva skal stå i pasientjournalen

En pasientjournal er en viktig samling av informasjon om en persons helse og behandling. Den skal inneholde alt som er nødvendig for å gi god helsehjelp.

Husk: Helsehjelpen er ikke fullført før den er dokumentert.

 

Se egen artikkel om hvordan skrive kort og ha en felles form. Her kan du også laste ned en enkel journalmal:

https://allmennpsykologi.no/ressursbank/hvordan-fore-journal/

 

Hvorfor er journalen viktig?

• Den hjelper helsepersonell å huske viktig informasjon om pasienten
• Den gjør det mulig for ulike helsearbeidere å samarbeide om behandlingen
• Den beskytter pasientens rettigheter og sikkerhet
• Den lar myndighetene sjekke at helsehjelpen er god nok

 

Kvalitetskrav til pasientjournalen

1. Relevans og nødvendighet
   • Innholdet i journalen må være relevant for pasientens helsesituasjon og nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp. Dette er regulert av Pasientjournalforskriften §1, som setter både en nedre og øvre grense for hva som skal dokumenteres.
2. Faglig forsvarlighet
   • Helsepersonelloven §4 krever at all helsehjelp skal være faglig forsvarlig. Dette betyr at det som dokumenteres i journalen må reflektere god praksis og være basert på nasjonale retningslinjer og veiledere.
3. Dokumentasjonsplikt
   • Ifølge Helsepersonelloven §40 har helsepersonell en plikt til å dokumentere all helsehjelp som ytes. Hvis noe ikke er dokumentert, kan det regnes som om det ikke har skjedd, noe understrekes av Statsforvalteren.

Tilsyn: Ved tilsyn vil Statsforvalteren ta stilling til om innholdet som står i journalen er over eller under minstegrensen for faglig forsvarlighet

Bevisbyrde: Statsforvalteren er tydelig på at hvis noe ikke er dokumentert i journalen, er det instansen og/eller den enkelte som har ytt helsehjelpen som har bevisbyrden for hva som er utført og vurdert.

Manglende dokumentasjon: Hvis noe ikke kan bevises, regnes det som om det ikke har skjedd, uavhengig av hva som faktisk skjedde i møtet mellom helsepersonellet og pasienten.

Dette understreker viktigheten av grundig og nøyaktig dokumentasjon i pasientjournaler. Statsforvalteren legger stor vekt på det som faktisk er skrevet ned, og manglende dokumentasjon kan potensielt føre til at viktige aspekter ved helsehjelpen ikke blir anerkjent eller tatt hensyn til ved eventuelle tilsyn eller vurderinger.

 

Hovedpunkter i journalen

1. Grunnleggende informasjon

• •   Dato og sted for behandlingen
  •   Pasientens navn og fødselsdato
  •   Hvem som er pasientens nærmeste pårørende
  •   Fastlegens navn og kontaktinformasjon

2. Pasientens situasjon

• •   Hva pasienten forteller om sine problemer
  •   Pasientens ønsker for behandlingen
  •   Viktige ting i pasientens liv, som jobb eller familie

3. Medisinske opplysninger

• •   Sykehistorie (tidligere sykdommer og behandlinger)
  •   Resultater fra undersøkelser
  •   Diagnoser og vurderinger fra legen eller andre behandlere
  •   Allergier eller andre viktige helseopplysninger

4. Behandling og oppfølging

• •   Hvilken behandling som er gitt
  •   Medisiner pasienten bruker og hvordan de virker
  •   Plan for videre behandling
  •   Informasjon gitt til pasienten og familien

5. Spesielle situasjoner

• • Om pasienten har gitt tillatelse til deling av informasjon
  • Hvis det har vært brukt tvang i behandlingen
  • Vurdering av risiko for selvskading eller selvmord

 

Kartlegging av pasienten

Når en pasient kommer i kontakt med helsetjenesten, er det viktig å få et helhetlig bilde av situasjonen:

• Pasientens ønsker: Hva er viktig for pasienten?
• Ressurser: Hva kan pasienten klare selv? Hvilken hjelp kan familie eller venner gi?
• Utfordringer: Hvilke problemer har pasienten med helse, jobb, eller hverdagen generelt?
• Behov: Trenger pasienten hjelpemidler eller spesiell opplæring?

 

Kartleggingsnotat for pasienter med store og sammensatte behov

Når vi møter pasienter, er det viktig å kartlegge deres situasjon grundig. Dette gjelder spesielt for personer med omfattende behov. Her er en oversikt over hva vi bør undersøke:

1. Personens ønsker og mål

• • Spør: "Hva er viktig for deg?" 

2. Personens ressurser

• • Egne evner og mestring
  • Støtte fra familie
  • Sosialt nettverk
  • Aktiviteter (jobb, utdanning, fritid)
  • Økonomisk situasjon 

3. Utfordringer

• • Helse (fysisk og psykisk)
  • Funksjonsnivå (fysisk, psykisk, kognitiv)
  • Kommunikasjonsevne
  • Kosthold og ernæring
  • Tannhelse
  • Rusmiddelbruk
  • Sosial deltakelse
  • Boforhold
  • Belastning av behandling 

4. Støttetiltak

• • Vurder situasjonen i et familieperspektiv
  • Informasjon og opplæring
  • Hjelpemidler og tekniske løsninger

Ved å gå gjennom disse punktene får vi et helhetlig bilde av pasientens situasjon. Dette hjelper oss å gi best mulig hjelp og støtte.

 

Selvmordsrisiko

Det er spesielt viktig å være oppmerksom på tegn til selvmordsrisiko. Alle ansatte i kommunen har ansvar for å:

1. Se etter faresignaler
2. Spørre direkte om selvmordstanker hvis de er bekymret
3. Vurdere om pasienten trenger mer hjelp
4. Handle raskt hvis det er fare for liv og helse

 

Hvordan kommunen håndterer selvmordsrisiko

Kommunen må følge en minstestandard for å undersøke selvmordstanker, -planer og selvskading. Alle som jobber i kommunen har ansvar for dette.

Viktige punkter:

• Undersøk så godt du kan ut fra din kunnskap og kompetanse
• Få hjelp fra mer erfarne hvis du er usikker
• Kontakt helsetjenesten/legevakt raskt hvis noen viser tegn på selvmordstanker eller selvskading

Mindre enn halvparten av de som begår selvmord har snakket med helsevesenet først. Flere liv kunne kanskje vært reddet hvis de hadde fått hjelp.

 

Hvordan undersøke:

1. Se etter faresignaler
2. Still spørsmål for å forstå situasjonen
3. Bestem om personen trenger mer hjelp
4. Gjør noe for å hjelpe personen

Bare leger og psykologer kan vurdere hvor stor selvmordsrisikoen er. De kan også sende pasienten videre til spesialisthelsetjenesten.

 

Etter at risikoen er vurdert:

Kommunen må fortsette å følge med på personen. Dette innebærer:

1. Regelmessig oppfølging
2. Ny vurdering hvis tilstanden blir verre
3. Handling for å beskytte personen 

Risikoen for selvmord kan endre seg over tid. Derfor kan det være nødvendig å kontakte lege eller psykolog på nytt, for eksempel via legevakten. Noen ganger må personen sendes til spesialister igjen.

Vedlagt finnes det maler for å undersøke selvmordsrisiko. Disse kan brukes både før og etter at en lege eller psykolog har vurdert risikoen.

 

Hva skjer etter at selvmordsrisiko er vurdert

Når en lege eller psykolog har vurdert selvmordsrisikoen, får kommunen ansvar for å følge med på personen. Kommunen har tre viktige oppgaver:

1. Følge opp personen regelmessig
2. Sjekke om tilstanden blir verre
3. Gripe inn hvis det trengs 

Risikoen for selvmord kan endre seg over tid. Derfor kan det være nødvendig å:

• Kontakte lege eller psykolog på nytt, for eksempel via legevakten
• Få en ny vurdering av risikoen
• Noen ganger sende personen til spesialisthelsetjenesten

Det er viktig å være oppmerksom og handle raskt hvis situasjonen forverrer seg.For mer detaljert informasjon, se kapittel 5 i Veilederen om selvskading og selvmord. 

 

Behandlingsplan

En behandlingsplan er et viktig dokument som viser:

• Hvorfor pasienten søker hjelp
• Hvilke undersøkelser som er gjort
• Hva helsepersonellet mener om situasjonen
• Hvilke tiltak man er blitt enige om

Planen skal oppdateres etter hvert som situasjonen endrer seg. Den hjelper både pasienten og helsepersonellet å holde oversikt over behandlingen.

 

Hvorfor skal vi ha behandlingsplan?

Det er flere viktige grunner til å ha en behandlingsplan:

1. Lovkrav og plikt:
   • Det er både et lovkrav og en plikt for kommunen å ha en behandlingsplan når det ytes helsehjelp.
2. For pasienten:
   • Sikrer at helsehjelpen er individuelt tilpasset og målrettet (Pasient- og brukerrettighetsloven §2-1)
   • Øker og ivaretar pasientens medvirkning (Pasient- og brukerrettighetsloven §3-1)
   • Øker tryggheten og forutsigbarheten av helsehjelpen som gis
3. For helsepersonell:
   • Gir en tydelig struktur og ramme for når og hvordan helsehjelpen skal gis
   • Fremmer tverrfaglig samarbeid
4. For helsevesenet, ledelsen, tilsynsmyndigheter og domstolene:
   • Viktig for å kunne etterprøve om ressursene ble gitt på en forsvarlig måte (Helsepersonelloven §6)
   • Sikrer at helsehjelpen var nødvendig og av tilstrekkelig kvalitet (Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§8 og 9)
5. Dokumentasjon:
   • Viser hvorfor pasienten oppsøkte helsehjelp
   • Dokumenterer undersøkelser og kartlegginger som ble gjort
   • Viser hvilke vurderinger helsepersonellet har gjort
   • Beskriver hvilke tiltak helsepersonellet og pasienten ble enige om
6. Dynamisk dokument:
   • Behandlingsplanen er et dynamisk dokument som skal oppdateres fortløpende etter hvert som pasientens situasjon endrer seg.

Behandlingsplanen er altså et viktig verktøy for å sikre god, forsvarlig og individuelt tilpasset helsehjelp, samt for å dokumentere og kvalitetssikre behandlingen.

 

Oppfølging

Det er viktig å følge med på pasientens tilstand over tid. Dette gjøres ved å skrive ned observasjoner etter hver kontakt med pasienten. Disse notatene kalles ofte "status presens" og kan inneholde:

• Hvordan pasienten ser ut og oppfører seg
• Pasientens humør og tanker
• Eventuelle endringer i tilstanden
• Tegn på forverring eller bedring

 

Status presens: Pasientens nåværende tilstand

Status presens betyr å beskrive hvordan pasienten har det akkurat nå.

Det er kan være viktig fordi:

1. Det hjelper å oppdage om pasienten blir verre over tid
2. Personer som har kontakt med helsevesenet har større risiko for selvmordstanker og selvskading
3. Kommunen har plikt til å følge opp innbyggere hvis de mistenker selvmordsfare

 

Hva skal gjøres?

• Skriv status presens etter hver gang du har kontakt med pasienten
• Det bør være med i hvert journalnotat
• Alle som jobber i kommunen har ansvar for dette
• Se etter tegn på forverring, spesielt når det gjelder selvmordsrisiko

 

Hvorfor er det viktig?

• Det er lovpålagt - kommunen må følge opp innbyggere ved mistanke om selvmord
• Det hjelper å gi riktig hjelp til rett tid
• Det kan redde liv ved å oppdage faresignaler tidlig

For mer detaljert informasjon om hva man skal se etter, kan du sjekke Legevakthåndboken under "Observasjoner - Psykiatrisk undersøkelse".

For å sikre at status presens er relevant og nødvendig, kan vi følge disse punktene:

1. Fokuser på endringer: Unngå å gjenta informasjon som allerede er dokumentert
2. Vær konkret og objektiv
3. Følg en strukturert tilnærming, som fysisk tilstand, psykisk tilstand, og sosial fungering
4. Vurder risiko (særlig selvmordsrisiko og forverring)
5. Tilpass til pasientens behov
6. Bruk faglig skjønn
7. Hold det kortfattet
8. Knytt observasjoner til behandlingsplanen

Ved å følge disse retningslinjene kan vi sikre at status presens oppfyller kravene om å være relevant og nødvendig, som beskrevet i Pasientjournalforskriften §1.

 

Lovverk og regler

Alt som skrives i journalen må følge lover og regler for helsevesenet. Dette er for å beskytte pasientens rettigheter og sikre god kvalitet på helsehjelpen. Helsepersonell må kjenne til disse reglene og følge dem nøye.

Husk at alt som skrives i journalen skal være til hjelp for pasienten og for å gi god helsehjelp. Det er viktig å skrive på en måte som er lett å forstå, både for pasienten og for andre helsearbeidere.

Her er en oversikt over de viktigste lovene og reglene som gjelder for pasientjournaler i Norge:

 

Pasient- og brukerrettighetsloven

• §2-1 sikrer pasienten rett til nødvendige helsetjenester fra kommunen.
• §3-5 gir pasienten rett til å medvirke i egen behandling, noe som også påvirker hva som skal dokumenteres i journalen. Medvirkning gjelder kun innenfor hva som er faglig forsvarlig.

 

Helsepersonelloven

• Kapittel 2, særlig §4, omhandler krav til forsvarlig yrkesutøvelse for helsepersonell. Det understrekes at helsehjelpen må være faglig forsvarlig.
• Kapittel 8 (§§39-45a) dekker dokumentasjonsplikten, som innebærer at all helsehjelp må dokumenteres grundig og korrekt

 

Pasientjournalloven

• Denne loven regulerer hvordan pasientjournaler skal føres, oppbevares, og hvem som har tilgang til dem. Den sikrer også pasientenes rett til innsyn i egne journaler.

 

Pasientjournalforskriften

• Denne forskriften angir hva som skal inngå i en pasientjournal, for eksempel opplysninger om helsehjelpen som er gitt, pasientens sykehistorie, og diagnostiske vurderinger

 

Rundskriv I-4/2017

• Dette rundskrivet gir detaljerte retningslinjer for hva som skal inkluderes i journalen, basert på Pasientjournalforskriften.

 

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

• Denne forskriften stiller krav til ledelse og kvalitetsforbedring innen helse- og omsorgstjenester, inkludert hvordan journalføring skal bidra til kvalitetsforbedring.

 

Veileder om selvskading og selvmord

• Kommunene har plikt til å følge opp innbyggere ved mistanke om selvmord, og dette er beskrevet i veilederen som gir retningslinjer for forebygging av selvskading og selvmord.

 

Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov

• Kommunene har plikt til å følge opp alle innbyggerne som oppholder seg i kommunen. Mange av dem som helsetjenestene kommer i kontakt med vil tilfredsstille kriteriene for å bli regnet som personer med store og sammensatte behov. 

 

Publisert av styret, oppdatert 25.januar 2025

Disse lovene og forskriftene sikrer at pasientjournaler blir ført på en måte som ivaretar både pasientsikkerhet og personvern, samtidig som de gir helsepersonell klare retningslinjer for dokumentasjon av helsehjelp.