Helsehjelpen er ikke fullstendig før den er journalført. Vi trenger mer felles oppmerksomhet om den gode skriftlige helsehjelpen. Journalen skal hjelpe både pasienten og andre, og da bør den ha en viss felles form.
Journalforskriften er tydelig på at det skal dokumenteres fortløpende og uten unødig opphold. Det betyr å øve på å skrive kortere, skrive underveis, mer summarisk, og låse fortløpende. Vurderinger og tiltaksbeskrivelser bør ha mest fokus. Vurderinger er ferskvare, kan være ufullstendige, og kan oppdateres hele tiden. Fire-fem linjer kan være faglig godt nok om vi skriver presist, og innholdet henger sammen med formålet.
Kravene til innholdet i pasientjournalen fremgår av helsepersonelloven § 40 og Journalforskriften § 8-f. En journal skal inneholde foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning.
Dette utdypes i Rundskriv I-4/2017 fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).
”Hva som er relevant og nødvendig å journalføre må vurderes konkret, og det må her blant annet sees hen til hva slags helsehjelp som ytes og til en viss grad også hvordan helsehjelpen er organisert. En rekke av de opplysninger som er opplistet i forskriftens § 8 vil ofte ikke være relevante å dokumentere for tjenester som tilbys ved ulike lavterskeltilbud fordi det her gis eksempel på typer av opplysninger som normalt ikke innhentes ved lavterskeltilbud. Dersom opplysningene likevel foreligger eller innhentes, og de anses for å være relevante og nødvendige, skal de dokumenteres” (Rundskriv I-4/2017)
Formålet med journalførings- og dokumentasjonsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling og oppfølging av bruker blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Hvis ikke nødvendige opplysninger nedtegnes kan viktige opplysninger om bruker ikke bli videreformidlet til alt personell og eventuelt pårørende og verger, tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser. Måten journalføring og dokumentasjon utføres av tjenesten, utgjør en stor sårbarhet og er en fare for svikt.
Det bør være et mål for tjenesten å jobbe for god journalføring og ha felles maler.
Ordene vi velger bør være mest mulig helsefremmende, de er en viktig del av helsehjelpen. Helsefremmende språk betyr å velge mest mulig vanlige ord, ord som fremmer helse og samarbeid, og ord som hindrer sykeliggjøring og unødvendig bekymring. Pasient - og brukerrettighetsloven § 3-5 presiserer vårt ansvar for å formidle oss på en hensynsfull måte; det gjelder også når vi skriver. Pasienten har rett til innsyn i journalen og kan be om kopi. Husk at barn og unge skal lese om seg selv, og at foresatte skal lese om sine barn. Skriv respektfullt og bruk i størst mulig grad klientens språk. Samskriving kan være en nyttig terapeutisk handling. Vi skal selvfølgelig gjøre faglige vurderinger. Men det står ikke i motsetning til å gjøre vurderinger i samarbeid med pasienten. Om din forståelse ikke er kommunisert til klienten, så ikke skriv om den.
Her er noen råd for skriveprosessen:
Journalen skal inneholde en diagnostisk vurdering. Men: Diagnostisering er ikke det samme som å sette diagnose, men er en vurderingsprosess. Husk også at det som ikke er drøftet eller snakket med pasienten om, bør heller ikke skrives om.
Vi skriver journal for andre helsehjelpere, for oss selv, men først og fremst for pasienten. Vi trenger å bruke et helsefremmende språk, men også et faglig presist språk. Vi bør i journalen tilstrebe klare vurderinger som følger helsefaglig norm og som lett kan forstås av andre.
Vi bør bruke ICD-10 når kriteriene åpenbart er tilstede. Det er riktigst å bruke ICD-10 når vi for eksempel behandler mild depresjon, sosial angst og spesifikke fobier. Presis ordbruk i vurderingene er med å sikre pasientens rettigheter.
I den grad vi kan, bør vi skrive kode for å vise at vi bruker et felles vurderingsgrunnlag og forstår et begrep som «panikklidelse» på samme måte. Usikkerhet kan vi uttrykke ved å skrive «foreløpig vurdering».
"Symptomene er forenlige med mild depresjon (F 32.0). "Det hun forteller peker i retning av angstproblematikk (F 41), mulig panikklidelse. Jeg vil vurdere sammen med henne videre kartlegging og aktuelle tiltak."
Mange klienter i primærhelsetjenesten fyller ikke kriteriene for en diagnose. Ofte har vi heller ikke tilstrekkelig informasjon til å gjøre en god vurdering i de første samtalene.
I Rundskriv I-4/2017 står det:
”I enkelte tilfeller kan det være uhensiktsmessig å stille en foreløpig (tentativ) eller endelig diagnose på et tidlig tidspunkt. Det bør da normalt som et minimum fremgå av journalen hvorfor mottakeren av lavterskeltilbudet oppsøkte tjenesten, de undersøkelser og vurderinger som helsepersonell har gjort samt behandlingsopplegg som helsepersonell og tjenestemottakeren har blitt enige om ”(Rundskriv I-4/2017).
I slike tilfeller bør psykologen bruke samme kodeverk som fastlegene, ICPC-2 (International Classification of Primary Care). Et annet kodeverk som er nyttig og aktuelt i kommunen, er ICF (Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse) som er nyttig for å kartlegge funksjonsnedsettelser. ICF er tilgjengelig på Helsedirektoratets nettsider.
Kodeverket ICPC-2 gir rom for enklere vurderinger. Det brukes av fastleger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer. Selv om en sykdomsdiagnose ikke er aktuell, kan vi kode kontaktårsak, symptomer, utløsende livsbetingelser og funksjonsnivå. ICPC-2 er også et verktøy for rapportering av statistikk til myndighetene.
a. ”Normal reaksjon etter opplevd brann” – ICPC-2 kode Z 25 sosialt problem (vold/traumatisk hendelse) eller kode P 02 psykisk problem (psykisk ubalanse situasjonsbetinget).
b. Fyller per nå ikke kriteriene for noen ICD-10 diagnose
c. Ny diagnostisk vurdering dersom vanskene ikke avtar etter XX uker
d. Foreligger ingen tegn til psykose eller suicidalitet
Tiltaksbeskrivelser, sammen med vurderingene, utgjør den viktigste delen av journalen. Helsehjelpen er ikke gitt før den er skriftliggjort.
Din kartlegging kan være en del av tiltakene, men også en del av din vurdering. Resultatene drøftes med pasienten og gir ideer til nye innfallsvinkler. Hvilke undersøkelser du tenker er lurt å gjøre videre bør skrives ned.
Tiltak kan uttrykkes på mange måter, og ofte kort. Her er noen eksempler: Psykoedukasjon. Kognitiv tilnærming, sortering av tanker og følelser. Utforsking av tanker, følelser og handlinger (ABC). Emosjonsfokusert veiledning. Foreldreveiledning. Arbeid med individuell plan. Deltagelse på ansvarsmøte. Sende brev til fastlegen. Avtale møte med NAV.
I journalen bør det særlig fremgå informasjon om eventuell alvorlig sykdom, selvmordstanker, voldsrisiko eller omsorgssvikt. HOD formulerer det slik:
” I noen situasjoner er det ikke mulig å stille noen foreløpig eller endelig diagnose enten fordi det først er nødvendig med ytterligere utredning eller fordi den aktuelle tilstand ikke lar seg innpasse i de diagnoseverktøy helse- og omsorgstjenesten benytter. Det vil da som hovedregel kunne kreves at det som et minimum fremgår at relevante problemstillinger er kartlagt og at helsepersonellet har brukt sin kunnskap og erfaring til å gjøre en vurdering i samarbeid med pasienten eller brukeren og dokumentert dette. Dette er viktig for å unngå å gå glipp av informasjon som for eksempel symptomer på alvorlig sykdom, selvmordstanker, voldsrisiko eller omsorgssvikt” (Rundskriv I-4/2017).
Det bør tydelig fremgå hvem som er involvert i helsehjelpen. Navn på samarbeidspartnere bør med. Tverrfaglige drøftinger bør dokumenteres. Fastlegens navn må med, og fastlegen bør informeres.
Det bør gå frem av journalen hvem som har foreldreansvar. Opplysninger om foreldreansvar finnes i folkeregisteret. For utenlandske borgere kan sentralenheten i BUFDIR hjelpe med å finne ut av foreldreansvar. Begge foreldre har automatisk foreldreansvar om en bor sammen når barnet blir født.
Hvis pasienten har barn, skal det stå barnets navn, fødselsdato, adresse og beskrivelse av omsorg og ansvar. Vi må skrive om pårørende skal ha innsynsrett. Hvis pårørende kommer med opplysninger som er relevante og nødvendige for helsehjelpen, skal det med i journalen.
For barn og unge under 16 år (helsemyndig alder): Foreldrene må samtykke til helsehjelp. Ved triviell dagligdags helsehjelp er det tilstrekkelig at den ene foreldre samtykker (som f.eks. ørebetennelse, sårstell, råd om datatider, mat og søvn). All helsehjelp som ikke er av triviell, dagligdags karakter er å regne som inngripende helsehjelp og krever samtykke fra begge foreldrene når foreldrene ikke bor sammen. Når èn eller begge foreldre ikke samtykker, kan helsepersonell vurdere at det er nødvendig å gi helsehjelp likevel for at barnet ikke skal ta skade. Det bør vurderes å bruke fastlegen som en som vurderer at det er nødvendig å gi helsehjelp i tillegg til psykologen selv, slik at vurderingen står sterkere for hvorfor barnet bør få samtalehjelp. Det må begrunnes i journal hvorfor helsehjelpen ikke kan vente til en har oppnådd samtykke fra foreldrene. Det bør også begrunnes i journal hvorfor barnet mener at det trenger helsehjelp og hvorfor du som fagperson mener at barnets grunner bør tas hensyn til.
Begge foreldre med foreldreansvar har innsynsrett i barnets journal. Foreldre kan nektes innsyn i journalen dersom barnet har et klart ønske om dette og fagperson vurderer at innsyn er til skade for barnet. Unntak fra innsynsretten krever at det fattes vedtak etter forvaltningsloven § 19. Kommuneadvokaten bør derfor involveres. Barnets mening og uttrykksmåter må tydelig beskrives i journalen.
Barneverntjenesten har ofte en mal for vedtak til bruk ved innsyn/begrenset innsyn i journal. Denne malen kan være nyttig for flere tjenester. Foreldrene skal bli opplyst om klagemulighet hos Statsforvalteren.
Se egen prosedyre for journalføring som bør inngå i kommunens systemer.
https://allmennpsykologi.no/ressursbank/hvordan-skrive-journal/
Publisert 29/07-22 av Anne-Kristin Imenes
