Etablere psykisk helsetjeneste i kommunen, hvordan da?

Veileder i psykisk helsearbeid for barn og unge (2023) er tydelig på kravet om at alle kommuner skal ha en psykisk helsetjeneste. Du kan lese mer om dette på HDIR sine sider HER

Webinarer fra HDIR

Helsedirektoratet har laget webinarer til hjelp og inspirasjon. Målet er å bidra til erfaringdeling mellom kommuner i landet. Se alle webinarene HER:

Webinar 1: Hvordan forankre og etablere en psykisk helsetjeneste for barn og unge i kommunen? SE WEBINAR HER

Webinar 2: Hvordan utforme og organisere en psykisk helsetjeneste for barn og unge i kommunen? SE WEBINAR HER

Webinar 3: Hvordan bygge opp inholdet i en kommunal psykisk helsetjeneste for barn og unge? SE WEBINAR HER

Vi har samlet vanlige spørsmål og svar om planlegging og organisering.

Hvordan etablere en psykisk helsetjeneste for barn og unge?

Kommunen har plikt til å tilby psykisk helsehjelp, utredning og kommunal behandling for psykiske vansker og lidelser og rus. Det er et lovpålagt «sørge-for» ansvar, som går frem av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3.2 punkt 4 om «utredning, diagnostisering og behandling» https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30#KAPITTEL_3

Hjelp til psykiske og fysisk helseproblemer skal være helt likestilt: Kommune har plikt til å tilby sine innbyggere hjelp for begge deler. Barneombudet påpeker at dette ansvaret bør gjøres helt eksplisitt i lovteksten, slik alle kommuner skjønner at de må etablere lavterskel psykisk helsetilbud til barn og unge (se rapport «Jeg skulle hatt BUP i en koffert» (2020). De fleste kommuner har en psykisk helse- og rustjeneste for voksne, riktignok ofte forbeholdt de aller svakeste, men mangler tilsvarende tilbud for barn.

Ja, men, det står i lovteksten at utredning og behandling er fastlegens oppgave, eller?

Nei, det står i loven (HOT § 3.3 punkt 4) at dette er en del av det fastlegen skal være med å bidra til («herunder fastlegeordningen»). Fastlegen har plikt til å hjelpe så godt legen kan, og koble på andre hjelpere ved behov. I veilederen «Sammen om mestring» (side 76) kan vi lese at

fastlegens oppgaver overfor sine pasienter omfatter alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus. Dette innebærer at fastlegen har et ansvar for et helhetlig perspektiv, som gjelder utredning, behandling og oppfølging av sine pasienters psykiske vansker og lidelser og/eller rusmiddelproblemer på lik linje med somatisk sykdom, og skal henvise sine pasienter til spesialisthelsetjenesten og til andre kommunale helse- og omsorgstjenester ved behov.

Fastlegen har et lovpålagt koordineringsansvar for alle innbyggere på sin liste, og skal derfor involveres og informeres. Men det vil ikke være tilstrekkelig å gi oppgaven til fastlegen alene, da oppgaven er for stor, både faglig og ressursmessig.

Hva med skolehelsetjenesten, kan ikke de behandle rus, psykiske vansker og lidelser?

Det enkle svaret er at skolehelsetjenesten ikke har behandling som sin oppgave. Det kan vi lese i nasjonal faglig retningslinje for forebyggende helsetjenester https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten

Tjenesten skal oppdage, gi støttesamtaler og sende videre til samarbeidspartnere som fastlegen og andre. Det lange svaret er at mange steder har skolehelsetjenesten fungert som en lavterskel psykisk helsetjeneste i mange år. Helsesykepleiere kan behandle enkle lidelser. Men tjenestens mandat er forebyggende arbeid. Om ressursene bindes opp til mye individuell oppfølging og behandling, vil det gå ut over muligheten til å utføre lovpålagte oppgaver. Det hører også med at hjelpen skal være faglig forsvarlig, og at ingen skal behandle utover sitt kompetanseområde. For å sikre tilstrekkelig kompetanse til å kartlegge, utrede, diagnostisere og behandle, bør det etableres en egen struktur og et system som kan sikre tjenesten. Det naturlige svaret er å etablere et team av personer som har dette som hovedoppgave, og da hjemlet i § 3.2 punkt 4 – om behandling, og ikke hjemlet i § 3.2. punkt 1 - om helsefremmende og forebyggende tjenester.

Hva med å ansette èn person, for eksempel en psykolog?

Det vil ikke være tilstrekkelig å gi oppgaven til èn person, da denne personen ikke utgjør en juridisk enhet som kan stilles til ansvar for å ha et etablert kvalitetssikret system som kan påklages osv. Det mest ryddige er å etablere et team som har rutiner for kompetanseheving, rutiner for å samarbeide med andre (samarbeidsavtaler), rutiner for å registrere og ta imot henvendelser, rutiner for journalføring, rutiner for oppfølging og videre henvisning av saker, og et system for veiledning. I kvalitetsforskriften kan vi lese om hva en kvalitetsssikret tjeneste innebærer (Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse -og omsorgstjenesten https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250 ). Det er ledelsen som har ansvar for å etablere en tjeneste som fyller disse kravene.

OK, vi må ha en tjeneste, men hvor stor må den være?

Svaret på dette spørsmålet handler om både dimensjonering og organisering. La oss ta dimensjonering først:

Det finnes per i dag ikke en standard for riktig dimensjonering, på samme måte som det ikke finnes en standard for antall ansatte i PPT eller i psykisk helse- og rustjenesten. Mange steder er det for få ansatte i forhold til behovet, noe som går ut over kvalitet og tilgjengelighet. Men et forslag er å planlegge for èn psykolog per fjerde fastlege i kommunen. Et annet forslag er å ta utgangspunkt i innbyggernes behov og utbredelse av vansker.

Hva statistikken kan fortelle oss om behov:

15- 20 % av barnebefolkningen har til enhver tid psykiske vansker og plager som går ut over fungeringen. Disse har behov for hjelp og støtte, og mange har behov for kortvarig lavterskel psykisk helsehjelp, for eksempel 1-5 timer
7-8 prosent av barn i førskole – og skolealder har symptomer forenlige med psykiske lidelser. BUP er dimensjonert for å behandle 5 prosent. Kommunen må behandle resterende 3 prosent, feks innenfor en ramme på 5-10 timer. Om lag 20 prosent av barna som henvises, får avslag på behandling i spesialisthelsetjenesten (Barneombudet, 2020). Disse barna må hjelpes i kommunen.
Men ALLE barna i denne gruppen på 7-8 prosent trenger å få tilgang til en faglig god vurdering før de henvises. Den kartleggingskompetansen og hjelpekompetansen skal kommunen ha. Det forstår vi ut fra forskrift om pakkeforløp barn og unges psykiske helse https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-barn-og-unge. Barna bør også få tilbud om behandling og tiltak i kommunen først, før de henvises.

Regnestykke

Vi kan regne oss frem til at en kommune med 5000 innbyggere og en barnebefolking som utgjør ca en femtedel (22%), dvs 1100 barn, bør ha en tjeneste som kan hjelpe ca 200 barn i året (20 %). Av disse er det 80 barn med psykiske lidelser. En del av disse, 50 barn, skal hjelpes i BUP, men trenger i tillegg hjelp i kommunen både før – under og etter BUP behandling. Dette er de mest hjelpetrengende barna med psykiske lidelser. I tillegg kommer de 120 barna (15 %) som har psykiske plager og behov for kortvarig psykisk helsehjelp.

Erfaring basert på statistikk over flere år i et lavterskel psykisk helseteam, er at et team med 3 personer vil kunne hjelpe ca 70 barn hver i løpet av et år og likevel ha tid til systemarbeid, som gruppetilbud, undervisning, veiledningsoppdrag etc. I en kommune med 7000 innbyggere og 300 hjelpetrengende barn og unge, vil det være behov for 4 fagpersoner til sammen.

Så til spørsmålet om organisering:

Fagpersonene som trengs for å møte behovet, kan være ansatt og organisert hver for seg, eller samorganisert i en tverrfaglig psykisk helsetjeneste. En tjeneste er å foretrekke. Tjenesten kan gjerne være matriseorganisert, noe som betyr at fagpersonene arbeider en prosentandel i psykisk helsetjeneste, og en prosentandel i sin ordinære tjeneste. På den måten kan det være lettere å få til brobygging, synergieffekter og kompetansedeling på tvers av kommunens tjenester. En tjeneste må bestå av minst tre personer for å være en tjeneste. Psykologen i kommunen bør inngå i en slik tjeneste og ha et faglig veiledningsansvar. Fagpersoner som er dyktige innen spesialområder og som f.eks har videreutdannelse innen familieterapi, PMTO, spesialpedagogikk, psykisk helsearbeid eller rus vil i tillegg være nyttige fagpersoner i en slik tjeneste. I tillegg vil det være behov for felles kompetansebygging når tjenesten skal etableres.

SINTEF har regnet på lønnsomhet. De gir en klar anbefaling om at det mest lønnsomme for små kommuner er å organisere tverrfaglige psykiske helsetjenester som har sterk sosialfaglig tilnærming, har bredde i tiltakene og kan gi hjelp på mange måter, som tiltak knyttet til f.eks skole, fritid og økonomi https://www.sintef.no/prosjekter/2017/tjenester-til-mennesker-med-lettere-psykiske-helseproblemer/ .

Hva med økonomi?

Mange kommuner har ikke råd til å ansette flere mennesker. Men kanskje er det mulig å tenke nytt om de ressursene kommunen har. Psykologkompetansen er lovpålagt, men det trengs flere fagpersoner enn psykologer. Mange ansatte tar allerede i dag stort ansvar for å hjelpe barn med store vansker. Disse fagpersonene kan rustes og styrkes slik at de får mer kunnskap og flere verktøy. Gjennom satsing på kompetanseutvikling kan flere ta på seg større oppgaver med større trygghet. Engasjerte fagpersoner kan samles og jobbe sammen på nye måter, og på den måten bidra til tjenesteutvikling som er sektorovergripende (matriseorganisert). Kommunen har kanskje ikke kompetansen og tilbudet per i dag, men kan legge en plan for å utvikle den.

Hvor i organisasjonen skal tjenesten plasseres?

Kommunen står fritt til å organisere seg slik den selv finner hensiktsmessig. Samtidig kan det være lurt å tenke på følgende: En psykisk helsetjeneste bør være sektorovergripende for å være like tilgjengelig for alle barn og unge som trenger det. Om tjenesten plasseres inn under helsestasjonen, kan helsesykepleiere oppleve å få lettere tilgang for «sine» barn, og tjenesten kan oppleves mindre tilgjengelig for barn i barneverntjenesten, PPT eller fastlegen. En sektorovergripende tjeneste bør ha en faglig leder med ansvar for psykiske helsetjenester, på samme nivå som ledende helsesykepleier. Faglig leder for psykisk helsetjeneste bør møte i relevante ledermøter og delta i samarbeidsmøter med spesialisthelsetjenesten.

Hvordan forankre tilbudet i organisasjonen?

Tjenesten må være tydelig forankret i organisasjonen. Den må ha et klart mandat, oppgavebeskrivelse, og definering av arbeidsform, mål, kompetansebehov og innhold. Tilbudet må vedtas opprettet, gis ressurser i budsjettet og beskrives/forankres i kommunens planer for barn og unge. Her kan dere finne gode eksempler i andre kommuner som har gjort jobben før. Tilbudet må være lett å finne frem til for innbyggere. Det bør være èn dør inn til tjenestene. Tilbudet må kunne beskrives enkelt på kommunens nettside. Psykolog kan få ansvar for å formulere forslag til en tjenestebeskrivelse i samarbeid med en nedsatt arbeidsgruppe. Mandatet til arbeidsgruppen må komme fra kommunal direktør for oppveksttjenesten/helsetjeneste barn og unge.