Hovedprinsipper for dokumentasjon i barnets journal
- Relevans og nødvendighet
- Journalen skal omhandle barnets helse og situasjon, ikke foreldrenes private helseopplysninger.
- Foreldres psykiske helse, konfliktnivå eller rusproblematikk omtales bare funksjonsbeskrivende og kun dersom det har betydning for barnet.
- Separat foreldrejournal
- Dersom det er behov for mer utfyllende informasjon om foreldre, skal dette dokumenteres i foreldres egen journal (dersom de er pasienter).
- I barnets journal kan det stå: «Helseopplysninger om forelder er dokumentert i separat journal og omtales ikke nærmere her.»
- Det kan bare opprettes journal på foreldre når de er blitt pasienter.
- Formulering – nøytral og kortfattet
- Beskriv situasjonen på en måte som viser hvordan barnet påvirkes, ikke foreldrenes «skyld».
- Bruk funksjonsorientert språk: «utfordringer med samarbeid», «uavklart omsorgssituasjon», «hyppige avklaringer som kan virke belastende på barnets trygghet».
- Korrespondanse (sms, telefon, møter)
- Ikke dokumenter alle detaljer, med mindre det direkte angår vurdering eller tiltak for barnet.
- Hovedregel: angi kontaktfrekvens og tema – «Det foregår hyppig kontakt…» – heller enn å gjengi innhold ord for ord.
- Henvisninger og samarbeid
- Når opplysninger gis til barneverntjenesten eller andre hjelpeinstanser: presiser at detaljer om foreldre finnes i egen journal.
- Barnets journal skal kun dokumentere hva som har betydning for barnets situasjon og oppfølging.
Eksempler på nøytrale formuleringer
Om foreldrekonflikt:
- «Det er pågående utfordringer med samarbeidet mellom foreldrene vedrørende samværsordning. Dette vurderes å kunne påvirke barnets forutsigbarhet og trivsel.»
- «Barnets omsorgssituasjon preges av hyppige avklaringer mellom foreldrene. Helsestasjonen forholder seg til barnets helse og behov, og ikke til mekling mellom partene.»
Om foreldres psykiske helse:
- «Det foreligger bekymring for foreldres psykiske helse. Opplysninger er dokumentert i separat journal for forelder.»
- «Barnet bor sammen med omsorgsperson som har helsemessige utfordringer som vurderes å kunne påvirke omsorgssituasjonen. Mer informasjon er ført i omsorgspersonens journal.»
Om korrespondanse:
- «Det er hyppig kontakt mellom helsestasjonen, barnevernstjenesten og mor vedrørende praktiske forhold rundt samvær. Detaljer dokumenteres ikke, da de ikke har direkte betydning for barnets oppfølging.»
- «Mor har kontaktet helsestasjonen med ønske om støtte til barnet i forbindelse med pågående familiesituasjon.»
Her er en praktisk mal og sjekkliste for dokumentasjon i barnets journal på helsestasjon – med utgangspunkt i lovverk og nasjonale retningslinjer, og eksempler på nøytrale formuleringer:
Sjekkliste – dokumentasjon i barnets journal
- Relevant for barnets helse, omsorg og utvikling
- Kortfattet, nøktern og funksjonsbeskrivende
- Unngå detaljer om foreldres helse, konfliktnivå og privatliv – henvis til egen journal
- Dokumenter kun korrespondanse som har innvirkning på barnets oppfølging
- Ved henvisning eller samarbeid med instanser, beskriv formålet og barnets situasjon
Minimumskrav i journalnotat
- Bakgrunn for helsehjelp eller kontakt (beskriv kort – henvis til familiesituasjon hvis relevant)
- Barnets omsorgssituasjon (utfordringer, endringer, bekymring, vedvarende konflikt e.l.)
- Observasjoner av barnet (atferd, reaksjoner, tegn på påvirkning)
- Samarbeid med instanser (hvem, hvorfor, hyppighet, hovedtema – ikke detaljerte samtaler)
- Henvisning (grunn, mottaker, hva er vurdert/ønsket)
Eksempler på nøytrale formuleringer
Foreldrekonflikt: Barnet bor i familie med vedvarende høy konflikt mellom foreldrene, noe som vurderes å kunne påvirke barnets trivsel og utvikling.
Foreldres psykiske helse: Det foreligger bekymring for foreldres psykiske helse. Helseopplysninger om foreldrene er dokumentert i separat journal.
Samvær/samarbeid: Det foreligger hyppig kontakt mellom helsestasjon, barneverntjeneste og foresatte om omsorgssituasjon og samvær. Detaljer er dokumentert separat ved behov.
Rolleavgrensning: Helsestasjonens rolle/psykisk helsetjeneste/PPTs rolle avgrenses til vurdering av barnets behov og helse, og ikke mekling mellom foreldre.
Rusproblematikk: Foreldre har kjent utfordringsbilde knyttet til psykisk helse/rus. Opplysninger om dette er dokumentert i foreldres journal.
Dokumentasjon av kontakt: Det foregår jevnlig kontakt med foresatte om praktiske forhold rundt samvær. Detaljer som har betydning for barnets oppfølging dokumenteres.
Henvisning til barnevern: Barnet er henvist til barneverntjenesten med bakgrunn i bekymring rundt omsorgssituasjon og foreldres psykiske helse. Detaljerte opplysninger om foreldres helse er ikke skrevet her.
Prinsipper for korrespondanse
- Ikke før alle detaljer fra sms/telefonsamtale – kun om det direkte påvirker barnets situasjon.helsedirektoratet+1
- Noter hyppighet og tema: «Hyppig kontakt om samværsavklaringer, omsorgssituasjon og støtte til barnet. Detaljer dokumentert separat ved behov.»
Spesielle rutiner ved pårørendes psykiske/fysiske lidelser
- Opplys kun dersom det påvirker barnet
- Bruk formulering som: «Barnet er tydelig påvirket av omsorgspersons helsetilstand/vansker. Opplysninger om omsorgsperson er ført i separat journal.»
- Det kan bare opprettes journal på foreldre når de er blitt pasienter.
Ferdig mal – journalnotat
Bakgrunn: Barnet følges opp grunnet bekymring rundt omsorgssituasjon.
Situasjon: Det foreligger vedvarende høy konflikt mellom foreldrene. Barnet viser tegn på uro og engstelse.
Kontakt: Hyppig dialog mellom helsestasjon, barnevern og foresatte om samværsavklaringer og støtte.
Foreldre: Opplysninger om foreldres psykiske helse/rus er dokumentert i foreldres journal (Det kan bare opprettes journal på foreldre når de er blitt pasienter).
Tiltak: Barnet er henvist til psykisk helsetjeneste eller barnevern for videre oppfølging.
Avgrensning: Helsestasjonens rolle avgrenses til vurdering av barnets behov. Detaljer om samvær og foreldrekonflikt dokumenteres kun dersom det påvirker barnets oppfølging.
